「平成30年度 舗装診断士 資格試験」準備講習会
受講 電子申込書


私は、一般社団法人 道路・舗装技術研究協会主催の
「平成30年度舗装診断士資格試験」準備講習会の受講を申込みます。
         
受講料(13,000円/人;「VRで学ぶ舗装工学」・演習テキスト含む)
は指定口座に振り込みます。
         
なお、講習では「VRで学ぶ舗装工学」(フォーラムエイトパブリッシング)
を用いますので、既に購入済みの方は講習時ご持参下さい。

「VRで学ぶ舗装工学」購入済みで、当日持参の場合の受講料は9,000円/人となります。
指定口座にお振込をお願いします。


(各必要事項を入力して、最下段の「送信」ボタンを押して下さい。)

☆印の項目は必須記入事項です。

会社名・支店名
会社〒番号/住所 半角(例)123-0001
住所:
テキスト購入・未購入
(○箇所をクリック)
<テキスト購入済み> <テキスト未購入>
申込み担当者 所属氏名
電話・FAX番号 Tel・FAX
E-Mailアドレス
E-Mailアドレスの入力ミスにより、連絡が取れない場合があります。入力が正しいことを再度確認して下さい。
受講者所属・氏名

(1名分の氏名は必ず
   ご記入下さい。)
所属氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
所属 ・氏名
申込み人数が多くて上記枠に入りきらない場合は、
一度データを送信してから再度新たに送信をお願いします。

本お申込による受講者の受講証明書(CPDS用)
全員分準備致します。受講終了後お申し出によりお渡しします。

振 込 先


※振込手数料はご負担願います。ご入金後の返金は原則いたしかねますのでご承知置き下さい。

お振込確認後, メール又はFAXにて 順次受講票をお送りします。
お振込後1週間以内に連絡のない場合は「事務局宛メール」でご連絡下さい。
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